국민건강보험공단이 운영하는 '본인부담상한제' 제도는 1년간 본인이 지출한 건강보험료 본인부담금 총액이 개인의 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 넘을 경우, 초과 금액을 공단에서 돌려주는 제도입니다. 올해도 어김없이 2024년 진료분에 대한 환급이 시작되었는데요, 오늘은 2025년 의료비 환급금(본인부담상한액 초과금)조회 및 의료비환금금 신청방법과 본인부담상한제의 상세 내용 알려드리겠습니다.

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1. 의료비 환급금 본인부담상한제란 무엇인가요?

본인부담상한제는 고액·중증 질환자의 의료비 부담을 덜어주기 위해 마련된 사회보장 제도입니다. 건강보험 가입자가 1년간(1월 1일 ~ 12월 31일) 병원이나 약국에서 지불한 건강보험 적용 본인부담금 총액이 법으로 정해진 상한액을 초과할 경우, 그 초과분을 건강보험공단이 환급해 주는 제도입니다. 

여기서 중요한 점은 '건강보험 적용 본인부담금'에 한정된다는 것입니다. 비급여 항목(MRI, 초음파, 상급병실료 차액, 미용 목적의 성형수술 등)은 환급 대상에 포함되지 않으므로 주의해야 합니다.


2. 2025년 소득분위별 본인부담상한액 기준

본인부담상한액은 매년 소득 수준에 따라 차등 적용됩니다. 2025년 기준 소득분위별 본인부담상한액은 다음과 같습니다.


소득분위구분상한액(2025년 기준)
소득 1분위저소득층87만 원
소득 2~3분위중하위소득층150만 원
소득 4~5분위중간소득층205만 원
소득 6~7분위중상위소득층280만 원
소득 8분위상위소득층360만 원
소득 9분위상위소득층443만 원
소득 10분위최상위소득층500만 원


이 기준은 2024년도 진료분에 대한 환급 기준이며, 매년 보건복지부 고시에 따라 변동될 수 있습니다. 본인의 소득분위는 국민건강보험공단 홈페이지나 유선 상담을 통해 확인할 수 있습니다.


3. 의료비 환급 방식

환급은 크게 두 가지 방식으로 이루어집니다.


  • 사전급여 : 동일 요양기관에서 본인부담액이 최고 상한액(500만 원)을 초과한 경우, 그 초과분은 요양기관이 공단에 직접 청구하여 환자에게 돌려줍니다. 이 방식은 고액의 의료비가 발생했을 때 즉각적인 경제적 부담을 덜어주는 역할을 합니다.


  • 사후환급 : 한 해 동안(1월 1일 ~ 12월 31일) 여러 의료기관을 이용하면서 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 초과했을 때, 공단이 대상자를 선정해 환급금을 지급하는 방식입니다. 대개 진료 다음 해인 7~8월경에 환급 대상자에게 안내문이 발송됩니다.


4.의료비 환급금 (본인부담상한액 초과금) 조회 방법 및 신청 방법


1. 의료비 환급금 조회 방법

의료비 환급금은 별도의 서류 없이 국민건강보험공단의 전산 시스템을 통해 간편하게 조회할 수 있습니다.


  • 국민건강보험공단 홈페이지

    • 홈페이지 접속 후 로그인합니다. (공동인증서, 금융인증서, 간편인증 등)

    • 상단 메뉴에서 '민원여기요' → '개인민원' 메뉴를 선택합니다.

    • 화면을 아래로 스크롤하면 '환급금(지원금) 조회/신청' 메뉴가 보입니다.

    • 여기서 건강보험료 환급금뿐만 아니라 본인부담상한액 초과금 환급 내역까지 모두 조회할 수 있습니다.


  • The건강보험 앱

    • 앱을 다운로드하여 로그인합니다.

    • 메뉴에서 '민원 여기요' → '환급금 조회/신청' 탭을 선택합니다.

    • 본인 인증 후 환급 대상 여부를 바로 확인할 수 있습니다.


  • 전화 문의:

    • 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000으로 전화하여 환급금 조회 여부를 확인할 수 있습니다. 본인 확인 절차가 필요합니다.



2. 의료비 환급금 신청 방법

환급 대상자로 확인되면 다음과 같은 방법으로 신청할 수 있습니다. 국민건강보험공단에서 발송한 환급 안내문을 받지 못했더라도 조회 후 대상자로 확인되면 신청이 가능합니다.


  • 온라인 신청

    • 국민건강보험공단 홈페이지 또는 앱의 '환급금(지원금) 조회/신청' 메뉴에서 바로 환급 신청을 할 수 있습니다.

    • 본인 명의의 계좌 정보를 입력하고 신청을 완료하면 보통 7일 이내에 환급금이 입금됩니다.


  • 전화/팩스/우편 신청

    • 국민건강보험공단에서 보낸 안내문에 기재된 팩스 번호나 우편 주소로 신청서를 작성하여 보냅니다.

    • 고객센터(1577-1000)에 전화하여 구두로 신청할 수도 있습니다.

    • 신청서를 분실했거나 받지 못했다면 공단 홈페이지에서 양식을 다운로드할 수 있습니다.


  • 지사 방문:

    • 가까운 국민건강보험공단 지사에 신분증을 지참하고 방문하여 신청합니다.


환급금 신청은 3년 이내에 해야만 받을 수 있으므로, 대상자로 확인되었다면 기한 내에 꼭 신청하시기 바랍니다.



3. 추가 유의사항


  • 자동환급 동의 : 환급금 신청 시, 향후 발생하는 환급금을 본인 계좌로 자동 입금받을 수 있도록 '지급 동의 계좌'를 등록해 놓으면 매번 신청하는 번거로움을 줄일 수 있습니다.


  • 비급여 항목 제외 : 본인부담상한제 환급 대상은 건강보험이 적용되는 급여 항목에 한정되며, MRI, 초음파, 상급병실료 등 비급여 항목은 제외됩니다.


  • 사전/사후 환급 : 입원 중 의료비가 최고 상한액(2025년 기준 500만원)을 초과하면 병원에서 공단에 직접 청구하는 사전급여가 적용되기도 합니다. 그 외 대부분의 경우는 다음 해에 정산하여 지급하는 사후환급 방식입니다.


본인부담상한제는 가계 경제를 위협하는 고액의 의료비로부터 우리를 보호해주는 든든한 사회보장 시스템입니다. 특히 소득 하위 50% 이하의 저소득층이 전체 환급 대상자의 89%를 차지하며, 의료비 부담이 큰 취약계층에게 실질적인 도움을 주고 있습니다. '혹시 나도 환급 대상이 아닐까?' 하는 궁금증이 있다면 지금 바로 국민건강보험공단 홈페이지나 모바일 앱을 통해 확인해 보시기 바랍니다. 이 제도를 적극 활용하여 건강과 재정을 모두 지키시길 바랍니다.

아래 영상은 병원비 환급금 신청 방법을 영상으로 설명드립니다.

의료비 환급금 신청


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